Evaluation of safety, effectiveness and reproducibility of telemedicine for neurosurgical screening / Avaliação da segurança, da efetividade e da reprodutibilidade na utilização de telemedicina para triagem neurocirúrgica

ABSTRACT Objective: To ascertain the safety, effectiveness and reproducibility of screening potential neurosurgical patients by means of smartphones. Methods: This is a retrospective and multicentric study. Data were collected from the medical records of patients subjected to real emergency neurosurgical evaluations and compared with assessments by neurosurgeons using smartphones to determine the feasibility of identifying changes in cranial computed tomography scans, potentially serious conditions of patients, and the need for transfer to reference centers. Results: We analyzed 232 cases. The main diagnosis was traumatic brain injury, with 119 cases (51.3%). Of this, 105 (45.3%) patients were discharged immediately after the assessment. The telemedicine evaluators presented 95.69% accuracy in the identification of changes in computed tomography scans, with 0.858 concordance. Accuracy in the identification of severity was 95.26%, with 0.858 concordance. As for procedure, the concordance among evaluators was 0.672, increasing to 100% in cases that required surgical treatment. Conclusion: Our study indicated that the use of telemedicine for screening patients with acute neurological disorders was safe, effective and reproducible. Implementation of the method shows a promising potential to improve the patient's outcome by reducing unnecessary transfers and decreasing the time elapsed until a specialist can be consulted.

RESUMO Objetivo: Verificar a segurança, a efetividade e a reprodutibilidade da triagem de pacientes potencialmente neurocirúrgicos feita por smartphones. Métodos: Estudo retrospectivo e multicêntrico. Dados de prontuários dos pacientes submetidos à avaliação neurocirúrgica de urgência foram coletados e comparados com a avaliação realizada por neurocirurgiões por meio de smartphones, determinando a capacidade de identificar alterações na tomografia computadorizada de crânio, pacientes potencialmente graves e necessidade de transferência. Resultados: Foram analisados 232 casos. O principal diagnóstico foi traumatismo crânio encefálico, com 119 casos (51,3%). Destes, 105 (45,3%) tiveram alta após a avaliação. Os avaliadores por telemedicina apresentaram acurácia de 95,69% para identificação de alteração na tomografia computadorizada, com concordância de 0,858. Com relação à identificação de gravidade, a acurácia foi de 95,26%, com concordância de 0,858. Com relação à conduta, os avaliadores apresentaram concordância de 0,672, aumentando para 100% nos casos de tratamento cirúrgico. Conclusão: O uso da telemedicina em nosso estudo foi seguro, efetivo e reprodutível para triagem dos pacientes com afecções neurológicas agudas. A implementação do método tem potencial de impacto na melhora do resultado para o paciente devido à redução das transferências desnecessárias e do tempo até o atendimento.

Avaliação da evolução pós-operatória dos ependimomas intramedulares / Post-operative outcome evaluation of intramedullary ependymomas

OBJETIVO: Avaliar a eficácia da técnica microcirúrgica utilizada para ressecção completa dos ependimomas intramedulares sem agregar déficits aos pacientes, em especial, aos pacientes funcionalmente independentes no pré-operatório. MÉTODO: Este estudo avaliou, segundo a escala funcional de McCormick, a evolução pós-operatória de uma série de 20 pacientes submetidos à ressecção microcirúrgica total para ependimomas intramedulares. RESULTADOS: A ressecção completa foi atingida em 19 dos 20 pacientes (95%) e somente um paciente apresentou piora clínica (5%). Nos pacientes com independência funcional pré-operatória, com McCormick grau I e II, não houve piora clínica e todos os tumores foram ressecados completamente. No subgrupo de pacientes grau II, a média do status funcional pós-operatória apresentou melhora estatisticamente significativa. Nenhum paciente com grau IV melhorou após o tratamento cirúrgico. CONCLUSÃO: O tratamento cirúrgico foi eficaz para ressecar completamente os tumores sem agregar déficits neurológicos na maioria dos pacientes. Nos pacientes com McCormick graus I e II pré-operatórios a cirurgia deve ser indicada no momento do diagnóstico.

OBJECTIVE: Evaluate the efficacy of the microsurgery technique used aiming total tumor resection without causing neurological deficits, with special attention to the patients with good functional status before surgery. METHOD: This study has evaluated according to the McCormick functional scale the surgical outcome of a series of twenty patients with intramedullary ependymomas submitted to microsurgical resection. RESULTS: Total surgical resection was achieved in 19 of the 20 patients (95%). Only one patient experienced clinical worsening (5%). Patients classified as McCormick grade I and II who were independent pre-operatively remained so in the post-operative period and had their tumors completely removed. In grade II patients there was a significant improvement in their post-operative status. None of the grade IV patients improved after surgical treatment. CONCLUSION: Surgical treatment has proven to be efficient in completely removing tumors without adding neurological deficits in most patients. In patients with McCormick grades I and II pre-operatively surgery should be indicated early in the diagnosis.

A avaliação da evolução pós-operatória dos ependimomas intramedulares / Post-operative outcome evaluation of intramedullary ependymomas

Os ependimomas intramedulares são tumores de crescimento lento que acarretam déficits neurológicos progressivos e pode levar os pacientes a dependência funcional. Embora a remoção microcirúrgica seja o tratamento de escolha para a lesão, questionamento existe sobre se pacientes com apenas sinais clínicos leves devem ser submetidos a ressecções cirúrgicas radicais. Este estudo avaliou, segundo a escala funcional de McCormick, a evolução pós-operatória de uma série de vinte pacientes submetidos à ressecção microcirúrgica total para ependimomas intramedulares. A ressecção completa foi atingida em 19 dos 20 pacientes (95%), somente 1 paciente apresentou piora clínica (5%). Nos pacientes com independência funcional pré-operatória, com McCormick grau I e II, não houve piora clínica e todos os tumores foram ressecados completamente. No subgrupo de pacientes grau II, a média do status funcional pós-operatória apresentou melhora estatisticamente significativa. Nenhum paciente com grau IV melhorou após o tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico foi eficaz para ressecar completamente os tumores sem agregar déficits neurológicos na maioria dos pacientes. Nos pacientes com McCormick graus I e II pré-operatório a cirurgia deve ser indicada no momento do diagnóstico.

Intramedullary ependymomas are slow-growing lesions that progressively lead to neurological compromise and functional dependence. Although surgical excision is the treatment of choice for such lesions, there is questioning as to whether patients with only subtle clinical findings should be subjected to radical surgical resections. This study has evaluated according to the McCormick functional scale the surgical outcome of a series of twenty patients with intramedullary ependymomas submitted to microsurgical resection. Total surgical resection was achieved in 19 of the 20 patients (95%). Only one patient experienced clinical worsening (5%). Patients classified as McCormick grade I and II who were independent pre-operatively remained so in the post-operative period and had their tumors completely removed. In grade II patients there was a significant improvement in their post-operative status. None of the grade IV patients improved after surgical treatment. Surgical treatment has proven to be efficient in completely removing tumors without adding neurological deficits in most patients. In patients McCormick grades I and II pre-operatively surgery should be indicated early in the diagnosis.

Abordagem cirúrgica dos hemangioblastomas intramedulares / Manejo quirúrgico de los hemangioblastomas intramedulares / Surgical management of intramedullary hemangioblastomas

OBJETIVO: descrever uma experiência e as técnicas para abordagem destas lesões com ênfase nos aspectos microcirúrgicos. MÉTODOS: foram relatados nove casos consecutivos de pacientes submetidos à ressecção de lesões intramedulares operados entre 2000 e 2008. A escala funcional de McCormick foi usada para avaliar o status funcional dos pacientes RESULTADOS: a idade dos pacientes variou de 13 a 45 anos (média de 27,1 anos). Quatro (44,4 por cento) pacientes eram homens e cinco (55,5 por cento), mulheres. Dois pacientes tinham a doença de von Hippel-Lindau, com outros hemangioblastomas associados. Conforme a localização, sete (77,7 por cento) pacientes tinham lesões na região cervical (dois deles com tumores na transição crânio-cervical) e dois (22,2 por cento) tinham lesões na região torácica. Todos os pacientes tiveram ressecção total das lesões, sendo que três apresentaram leve piora clínica no pós-operatório imediato. Após seis meses do procedimento cirúrgico, dois pacientes apresentaram melhora clínica, enquanto sete mantinham-se funcionalmente iguais ao período pré-operatório. CONCLUSÕES: o conhecimento anatômico e de técnicas microcirúrgicas adequadas permite a ressecação total destas lesões sem agregar morbidade adicional.

OBJECTIVES: to report an experience and to present a surgical technique to achieve total resection and cure. METHODS: nine consecutive cases of intramedullary haemangioblastomas, operated between 2000 and 2008 are presented. The functional scale proposed by McCormick was used to evaluate the patients' neurological status. RESULTS: age at presentation varied from 13 to 45 (average 27.1) years. Four (44.4 percent) patients were male and five (55.5 percent), female. Two patients had an associated von Hippel-Lindau disease, with others haemangioblastomas. According to the site of presentation, seven (77.7 percent) were localized at the cervical region (including two at the cervico-medullary junction), and two (22.2 percent) at the thoracic level. Total resection was achieved in all cases. Three patients had some functional worsening immediately after surgical procedure. After six months, there were no patients with functional worsening comparing with the pre-operative status and two patients had clinical improvement. CONCLUSIONS: adequate knowledge of anatomy and the correct use of microsurgical techniques allowed total resection of these tumors with minimal morbidity and maximum functional recovery.

OBJETIVOS: describir una experiencia y las técnicas para abordaje de esas lesiones, enfatizando los aspectos microquirúrgicos. MÉTODOS: fueron relatados nueve casos consecutivos de pacientes sometidos a resección de lesiones intramedulares, operados entre 2000 y 2008. La escala funcional de McCormick fue usada para la evaluación del status funcional de los pacientes RESULTADOS: la edad de los pacientes varió de 13 a 45 anos (media de 27,1). Cuatro (44,4 por ciento) pacientes eran hombres y cinco (55,5 por ciento), mujeres. Dos pacientes eran portadores del enfermedad de von Hippel-Lindau, con otros hemangioblastomas asociados. Conforme la localización, siete (77,7 por ciento) pacientes tenían lesiones en la región cervical (dos con tumores en la transición cráneo-cervical) y dos (22,2 por ciento) tenían lesiones en la región torácica. Todos los pacientes tuvieron resección total de los tumores, siendo que tres tuvieron deterioración clínica leve en el post-operatorio inmediato. Después de seis meses del procedimiento quirúrgico, dos pacientes presentaron mejoras clínicas, mientras seis se mantuvieron funcionalmente iguales al periodo pre-operatorio. CONCLUSIONES: el conocimiento anatómico y de técnicas microquirúrgicas adecuadas permite la resección total de estos tumores sin agregar morbididad adicional.

Surgical management of intramedullary spinal ependymomas / Abordagem cirúrgica dos ependimomas intramedulares

BACKGROUND: Spinal intramedullary ependymoma is a rare disease with a wide range of clinical presentation, generally requiring surgical treatment. OBJECTIVE: Report our experience and present our surgical technique to achieve total resection and cure. METHOD: We present 12 consecutive cases of intramedullary ependymomas operated between 2000 and 2008 by the senior author (HT). The functional scale proposed by McCormick was used to evaluate the patients' neurological status. RESULTS: Age at presentation varied from 18 to 55 (average 36) years. All tumors had a benign histology. Four (33 percent) patients were male and eight (67 percent) were female. According to the site of presentation, six (50 percent) were localized at the cervical region (including two at the cervicomedullary junction, two at the cervico-thoracic junction and two exclusively at the cervical level), four at the thoracic level and two at the conus/ cauda equina. Dyshestesia was a common finding at the neurological exam in eight patients (67 percent). Total resection was achieved in all cases. Six patients showed neurological improvement postoperatively, whereas the other six remained stable. CONCLUSION: Adequate knowledge of anatomy and the correct use of microsurgical techniques allowed total resection of these tumors with minimal morbidity and maximum functional recovery.

INTRODUÇÃO: Os ependimomas intramedulares são lesões raramente encontradas na prática neurocirúrgica, tendo apresentação clínica variada, geralmente requerendo tratamento cirúrgico. OBJETIVO: Relatar nossa experiência e discutir a técnica microcirúrgica para a ressecção total e conseqüente cura destas lesões. MÉTODO: Apresentamos uma série de 12 casos de ependimomas intramedulares operados sucessivamente entre 2000 e 2008 pelo autor sênior (HT). A evolução neurológica foi avaliada através da classificação funcional de McCormick. RESULTADOS: A idade dos pacientes variou de 18 a 55 anos (média de 36 anos). Todos eram histologicamente benignos. Quatro (33 por cento) eram do sexo masculino e oito do feminino (67 por cento). A localização das lesões esteve distribuída da seguinte forma: seis casos (50 por cento) na região cervical (sendo dois na transição cérvico-bulbar, dois na região cérvico-torácica e dois na região cervical isoladamente), quatro na região torácica e dois no nível do conus-cauda-eqüina. Disestesias estavam presentes em oito pacientes no pré-operatório (67 por cento dos casos). A ressecção total foi atingida em todos os casos. Em seis casos (50 por cento), houve melhora dos sintomas neurológicos, enquanto que nos outros seis houve manutenção do quadro clínico. CONCLUSÃO: O conhecimento anatômico e de técnicas microcirúrgicas adequadas permite a ressecção total destas lesões propiciando a cura da doença com mínima morbidade e máxima recuperação funcional.

Acesso interhemisférico occipital transtentorial à região da pineale mesencéfalo dorsal: Anatomia e técnica cirúrgica / Interhemispheric occipital transtentorial approach to the pineal region and dorsal midbrain: anatomy and surgical technique

Descrevemos a anatomia cirúrgica e detalhes técnicos do acesso interhemisférico occipital transtentorial na posição lateral semi-prona para lesões na região posterior do mesencéfalo e da glândula pineal. Esta abordagem oferece uma ampla exposição cirúrgica aos tumores desta região, evitando ainda os riscos da posição semi-sentada usada no acesso supracerebelar infratentorial. A descrição passo-a-passo do procedimento com ilustrações anatômicas é apresentada pelos autores, bem como casos ilustrativos.

Microsurgical approach of arteriovenous malformations in the central lobule / Abordagem microciúrgica para malformações arteriovenosas no lóbulo central

Arteriovenous malformations (AVM) are neurovascular disorders that occur mainly in young adults. Their clinical presentation is variable and depends on its location, size and occurrence of bleeding. They can represent incidental findings in neuro radiological exams. The treatment of these lesions when located in eloquent areas, namely around the central sulcus, is controversial, with different therapeutical approaches presented in the literature. We consider that surgical extirpation of many of these lesions is feasible in selected cases , when supported by profound anatomical knowledge and refined microsurgical technique, achieving cure with minimal aditional deficit. In the present article, we elaborate a surgical technique for the approach of AVMs located in the central sulcus, specially in finding the topographic lesion location and craniotomy.

Malformações arteriovenosas (MAV) são uma entidade patológica que ocorre mais frequentemente em adultos jovens. Sua manifestação clínica é variável e depende de sua localização, tamanho e ocorrência ou não de sangramento. Podem também ser diagnoticadas como achados incidentais em investigações neurorradiólogicas . O tratamento destas lesões, quando localizadas em áreas eloqüentes, em particular aquelas lesões localizadas próximas ao sulco central do cérebro, é controverso e diferentes abordagens terapêuticas são relatadas. Consideramos que a ressecção cirúrgica destas lesões é viável em casos selecionados, quando realizada sob profundo conhecimento anatômico e técnica microcirúrgica refinada, pois deste modo, as lesões podem ser curadas sem agregar morbidade ao paciente. No presente artigo, discutimos a técnica cirúrgica para MAVs localizadas nas adjacências do sulco central do cérebro, especialmente a localização topográfica da lesão e craniotomia.

Dissection technique for the study of the cerebral sulci, gyri and ventricles / Técnica de dissecação para o estudo dos sulcos, giros e ventriculos cerebrais

Neuroanatomy in addition to neurophysiology, are the basic areas for the proper formation from health students to specialized professionals in neuroscience. A step by step guide for practical studies of neuroanatomy is required for this kind of knowledge to become more acceptable among medical students, neurosurgeons, neurologists, neuropediatricians and psychiatric physicians. Based on the well known courses of sulci, gyri and ventricles offered by Beneficência Portuguesa Hospital in São Paulo, Brazil, two times a year, since 1994, totalizing more than 20 complete courses, and answering the request of many neuroscience students and professionals whose asked for a practical guide to the neuroanatomy study, the authors suggest a protocol for the study of superficial and deep brain structures showing how to approach the more structures as possible with minimum damage to the anatomic piece and with the smaller number of brains.

Neuroanatomia e a neurofisiologia são as áreas básicas para a adequada formação desde estudantes na área da saúde a profissionais especializados em neurociências. Um guia prático, passo a passo, para o estudo de neuroanatomia é necessário para tornar esse conhecimento mais acessível entre estudantes de medicina, neurologistas, neurofisiologistas, neurocirurgiões, neuropediatras e psiquiatras. Baseados em cursos reconhecidos nacional e internacionalmente a respeito dos sulcos, giros e ventrículos cerebrais elaborados e realizados pelo Instituto de Ciências Neurológicas (ICNE) no Hospital de Beneficência Portuguesa de São Paulo, Brasil, duas vezes ao ano, totalizando mais de 20 cursos já realizados, os autores apresentam um protocolo de dissecação para o estudo das estruturas superficiais e profundas do encéfalo, mostrando como expor o máximo de estruturas com um mínimo de manipulação e dano à peça anatômica e utilizando o menor número de encéfalos possíveis.